L’errore in medicina [*]

– di Patrizio Conte e Pierluigi Neri –

L’errore rappresenta una componente non azzerabile dell’attività umana e quindi anche dell’esercizio della professione medica, con il quale misurarsi quotidianamente.

L’errore vìola il principio per il quale non bisogna arrecare danno al paziente che rappresenta “il soggetto” del nostro agire e non “l’oggetto”.

La nozione di errore non è facilmente precisabile ed è sempre da mettere in rapporto ad un particolare campo e momento del sapere.

Possiamo tuttavia distinguere due tipi di errore: l’errore cognitivo e l’errore operativo.

Per errore di tipo cognitivo si intende “ogni giudizio che contravvenga al criterio ritenuto valido nel campo cui si riferisce”. E’ dovuto a conoscenza limitata. La deviazione dai corretti criteri può darsi in modo sia volontario che involontario.

Per errore di tipo operativo si intende “una operazione che si discosta dai percorsi di routine o anche specificatamente programmati”.

La distinzione tra errore cognitivo ed errore operativo non va assunta in modo rigido in quanto l’uno coimplica l’altro e viceversa.

Si definiscono tre modalità di azione che prevedono un crescente impegno cognitivo:

– Skill-based performance. Modalità di azione basata sulle abilità che segue istruzioni programmate e di adempimento inconscio: riguarda azioni in cui i compiti sono svolti in modo automatico e semplice per chi abbia acquisito una particolare abilità;

– Rule-based performance. Modalità basata su regole saldamente acquisite con cui risolvere situazioni familiari. Questa modalità entra in azione quando fallisce lo skill-based e il soggetto per risolvere il problema ha bisogno di fare riferimento ad un set di istruzioni esplicite o regole che ha a disposizione.

– Knowledge-based performance. Modalità di azione basata sul pensiero consapevole che risolve situazioni nuove processando analiticamente le nozioni immagazzinate. Qui entrano in gioco interpretazione, inferenza, riflessione e giudizio.

Dal punto di vista della psicologia cognitiva gli errori a livello di esecuzione e di pianificazione,  compiuti involontariamente, vengono divisi in:

– Slip (svista). E’ un errore di esecuzione in un’attività di routine commesso per carenza di attenzione.

– Lapse. E’ un errore di esecuzione conseguente ad un default della memoria.

– Mistake. E’ un errore di pianificazione, in cui le azioni si realizzano come sono state pianificate ma non sono idonee al raggiungimento dell’obiettivo.

La violazione invece è una volontaria deviazione dalla pratica comune e dalle regole di sicurezza.

Una violazione non implica necessariamente un errore; si può sbagliare senza commettere una violazione.

All’interno di un Sistema si possono verificare errori attivi e errori latenti.

– Errori Attivi. Errori i cui effetti si manifestano quasi immediatamente. Sono direttamente associati alle prestazioni sanitarie del medico.

– Errori Latenti. Errori i cui effetti possono restare a lungo silenti all’interno del sistema, diventando evidenti solo quando, combinandosi con altri fattori, creano una breccia all’interno delle difese del sistema. Sono riconducibili ad attività distanti dalla prestazione sanitaria immediata (es. errori dovuti ad attività manageriali, normative e organizzative del Sistema Sanitario).

Nell’ambito degli aspetti etici dell’errore in medicina definiamo responsabilità morale quella che chiama in causa la coscienza del medico indipendentemente da risvolti legali.

Esistono due prospettive per il giudizio etico di una azione. L’ “etica della terza persona” ove un osservatore esterno valuta la conformità dell’azione ai princìpi e alle norme morali; questa prospettiva è simile a quella medico-legale.

L’ “etica della prima persona” valuta invece l’intenzione del soggetto che agisce e ciò consente di meglio distinguere tra l’ “ingannare” e il “dare in buona fede un’informazione errata”.

La violazione devia dal criterio ritenuto valido in modo volontario mentre nel caso dell’errore la deviazione è involontaria. Nei due casi è assai diversa la responsabilità di fronte alla propria coscienza.

L’etica della prima persona che ci permette di giudicare l’intenzionalità di un’azione ci consente di distinguere una violazione da un’errore. Nel primo caso c’è intenzione volontaria, che manca nel secondo caso. Inoltre è necessario distinguere tra violazione abitata da una intenzionalità negativa che vuole nuocere e violazione abitata da un’intenzionalità positiva mirata al bene del paziente e al progresso della medicina.

Perché ci sia responsabilità morale è necessario che l’effetto negativo causato dall’atto sia ragionevolmente prevedibile ed evitabile. L’assenza di una di queste condizioni fa sì che la persona non sia moralmente responsabile.

Errori Latenti. Sono errori imputabili al sistema e chiamano in causa in primo luogo i manager e gli addetti ad attività organizzative.

L’onestà intellettuale nel riconoscere i propri errori è alla base di un processo virtuoso che conduce al “miglioramento”. Questo processo coinvolge sia il singolo operatore che il sistema. L’ostacolo a questo processo è rappresentato soprattutto dai risvolti negativi che l’ammissione dell’errore può avere sul piano professionale e legale.

Oltre a riconoscere l’errore, ai fini della prevenzione dell’errore è indispensabile appurarne le cause.

Nel caso di errori attivi (quelli dell’operatore sanitario in diretta relazione col paziente) intervengono: la negligenza, l’imprudenza, l’imperizia.

Inoltre intervengono errori di pianificazione ed errori di esecuzione.

Registrare e catalogare gli errori in cui si incorre può servire a rendere ciascun operatore più consapevole delle conseguenze derivanti dai propri ed altrui errori.

Per quanto riguarda gli errori latenti si tratta di porre attenzione in primo luogo non alla persona che sbaglia ma ai fattori organizzativi e ambientali che sono all’origine di un determinato errore. Gli strumenti classici sono rappresentati dalla formazione, dall’accreditamento professionale, dalle tecniche di audit clinico e di Morbility and Mortality Conference (M&MC).

Non ultima istanza etica è quella esigenza che ogni operatore sanitario dovrebbe  avvertire di risarcire il paziente dalle conseguenze di un errore nei modi e nelle forme suggerite dalla propria coscienza morale.

[*] Sintesi da: Paolo Merlo “Fondamenti e Temi di Bioetica” Edizioni LAS – Roma 2009 – Capitolo 10 “L’errore in Medicina” pag. 291-303