L’età: un criterio clinico o di valore?

– di Giuseppe Gristina –

All’inizio della pandemia da SARS-CoV-2 in alcuni ospedali europei e americani a causa di un drammatico squilibrio fra risorse disponibili e domanda di assistenza meccanica alla respirazione si è reso necessario individuare criteri per definire quali pazienti fossero suscettibili di essere ammessi nelle Terapie Intensive (triage).

A questo scopo molte Società scientifiche di medicina intensiva hanno redatto linee guida che raccomandavano di considerare tra questi parametri quello dell’età dei pazienti. 1 – 10  

Il tema ha suscitato un serrato dibattito in ambito bioetico riguardo alla tesi secondo la quale l’età, se inclusa tra i parametri di triage, non rappresenterebbe un criterio clinico ma di valore, giustificando così la critica di ageismo. 11 – 14

Il fenomeno della transizione demografica che caratterizza numerosi Paesi occidentali, ha fatto sì che il criterio dell’età rappresenti, nella comune pratica clinica, un parametro di valutazione che concorre a declinare l’appropriatezza e la proporzionalità dei trattamenti medici nella popolazione degli anziani e dei grandi anziani.

Nel settore della medicina intensiva numerosi studi clinici affrontano questo tema in ragione dell’elevato livello di aggressività dei trattamenti, legato a sua volta al crescente impiego di tecnologie invasive in generale mal tollerato dall’anziano a causa della sua ridotta riserva funzionale e della conseguente fragilità.     

Prove scientifiche consolidate mostrano, infatti, che pazienti definiti di età avanzata (età ≥ 65 anni) 15, affetti da una o più co-morbilità, quando ricoverati in Terapia Intensiva, presentano un decorso gravato da un maggior numero di complicanze e da una mortalità, durante il ricovero e dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva e poi dall’ospedale, più alta di quella della restante popolazione di pazienti correlata all’età, alle co-morbilità, alla fragilità, allo stato cognitivo, alla qualità della vita prima e dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva. 16 – 29  

Tuttavia, in ragione della variabilità biologica, nessuno di questi studi è riuscito fino a oggi a dare una definizione scientificamente certa, e quindi ultimativa, della migliore scelta clinica – trattare intensivamente o meno l’anziano – ed un approccio ritagliato sul singolo paziente appare ancora oggi la soluzione più appropriata.

Così, a tutt’oggi, nelle 143 Terapie Intensive italiane che nel 2019 hanno fornito dati completi relativi a 51892 ricoveri, i pazienti con età ≥ 65 anni hanno costituito globalmente il 61% dei ricoveri, il 35.5% dei quali è risultato di età ≥ 75 anni (51% degli over 65). 30

D’altra parte, la significativa rilevanza che l’età continua ad avere nei modelli predittivi di mortalità, riflette alcuni fattori sconosciuti che non sono catturati del tutto dalla fragilità. 31 – 36 Ciò significa che la fragilità, misurabile oggi attraverso il “Frailty Index” (FI) e definita come uno stato clinico di maggiore vulnerabilità multidimensionale causato dal declino dei sistemi fisiologici e delle loro riserve funzionali 37,  da sola non racchiude l’intera portata del danno.

Pertanto, la fragilità può integrare, ma non sostituire l’età. 38

Per questo motivo, mentre per ottenere una stima attendibile dello stato di salute nel caso di pazienti più giovani (età <65 anni) è importante specificare se è presente una fragilità e in che misura, non è così per i pazienti più anziani. 39

In generale, il tasso di mortalità aumenta in modo esponenziale al trascorrere del tempo secondo la legge di Gompertz per la quale “la diminuzione della resistenza di un uomo alla morte è tale che alla fine di uguali intervalli di tempo infinitamente piccoli, egli perde uguali porzioni della forza residua di resistenza alla morte, che aveva all’inizio di quegli intervalli”. 40

Makeham, successivamente, aggiunse alla componente della mortalità dovuta al solo invecchiamento, una componente per causa accidentale. 41

In sintesi, al crescere dell’età diminuisce la capacità fisiologica di impedire la propria decadenza fisica di per sé, ma anche in ragione del fatto che gli esseri umani accumulano deficit funzionali che, agendo come fattori di stress biologici, li rendono sempre più fragili e vulnerabili alla morte. 

In generale, il tasso medio annuale di accumulo di deficit funzionali a cominciare dall’età di 20 anni è pari a circa il 4.5%, raddoppia in media ogni 15.4 anni e triplica tra i 50 e gli 80 anni. Le fluttuazioni individuali dei tassi di accumulo dei deficit sono a loro volta da ascrivere ai differenti tempi di recupero che si riducono al crescere dell’età e all’intensità dell’agente in grado di indurre il deficit. 38

Per comprendere come età e deficit funzionali agiscano nel determinare la mortalità è possibile utilizzare un modello in cui: 1) lo stato di salute individuale può essere approssimato a una rete di nodi interconnessi (variabili biologiche e cliniche) ciascuno dei quali può trovarsi in due stati: danneggiato/non danneggiato; 2) l’evoluzione dello stato della rete è governata da perturbazioni ambientali casuali ad azione continua che possono cambiare lo stato di ciascun nodo; 3) la transizione di un singolo nodo allo stato “danneggiato” è sia spontanea che influenzata dallo stato dei nodi connessi: se danneggiati a loro volta, essi accelerano la transizione del primo. Attraverso la rete, il danno dei singoli nodi facilita il danno dei nodi collegati; 4) l’asimmetria della distribuzione dei nodi riflette il fatto che mentre la maggior parte di essi ha solo un piccolo numero di connessioni (per es. un’articolazione), alcuni sono invece correlati a molte variabili (per es. funzione cardiocircolatoria); 5) i nodi con il più alto numero di connessioni definiscono lo stato generale della rete e condizionano la mortalità più di un sottoinsieme di nodi più piccolo. 38, 39, 42  

Questo modello riflette le proprietà dell’organismo: la sua struttura di rete, la sua asimmetria, il ruolo dell’ambiente, e l’effetto cumulativo del danno.

Gli anziani tendono quindi a morire prima degli individui più giovani sia a parità di FI, sia in condizione di punteggio FI più basso.

Si comprende quindi come, nella comune pratica clinica, l’elevata età anagrafica possa essere considerata un indicatore sintetico dell’età biologica.

Sulla base di queste premesse l’età può considerarsi un criterio clinico a tutti gli effetti.

Al contrario, l’età potrebbe essere considerata un criterio di valore solo se si stabilisse aprioristicamente una soglia tale per cui in Terapia Intensiva debbano essere ricoverati tutti i malati con età inferiore a un definito numero di anni indipendentemente da qualsiasi altra variabile (gravità e/o patologia).

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