All’inizio della pandemia da SARS-CoV-2 in alcuni ospedali europei e americani a causa di un drammatico squilibrio fra risorse disponibili e domanda di assistenza meccanica alla respirazione si è reso necessario individuare criteri per definire quali pazienti fossero suscettibili di essere ammessi nelle Terapie Intensive (triage).
A questo scopo molte Società scientifiche di medicina intensiva hanno redatto linee guida che raccomandavano di considerare tra questi parametri quello dell’età dei pazienti. 1 – 10
Il tema ha suscitato un serrato dibattito in ambito bioetico riguardo alla tesi secondo la quale l’età, se inclusa tra i parametri di triage, non rappresenterebbe un criterio clinico ma di valore, giustificando così la critica di ageismo. 11 – 14
Il fenomeno della transizione demografica che caratterizza numerosi Paesi occidentali, ha fatto sì che il criterio dell’età rappresenti, nella comune pratica clinica, un parametro di valutazione che concorre a declinare l’appropriatezza e la proporzionalità dei trattamenti medici nella popolazione degli anziani e dei grandi anziani.
Nel settore della medicina intensiva numerosi studi clinici affrontano questo tema in ragione dell’elevato livello di aggressività dei trattamenti, legato a sua volta al crescente impiego di tecnologie invasive in generale mal tollerato dall’anziano a causa della sua ridotta riserva funzionale e della conseguente fragilità.
Prove scientifiche consolidate mostrano, infatti, che pazienti definiti di età avanzata (età ≥ 65 anni) 15, affetti da una o più co-morbilità, quando ricoverati in Terapia Intensiva, presentano un decorso gravato da un maggior numero di complicanze e da una mortalità, durante il ricovero e dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva e poi dall’ospedale, più alta di quella della restante popolazione di pazienti correlata all’età, alle co-morbilità, alla fragilità, allo stato cognitivo, alla qualità della vita prima e dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva. 16 – 29
Tuttavia, in ragione della variabilità biologica, nessuno di questi studi è riuscito fino a oggi a dare una definizione scientificamente certa, e quindi ultimativa, della migliore scelta clinica – trattare intensivamente o meno l’anziano – ed un approccio ritagliato sul singolo paziente appare ancora oggi la soluzione più appropriata.
Così, a tutt’oggi, nelle 143 Terapie Intensive italiane che nel 2019 hanno fornito dati completi relativi a 51892 ricoveri, i pazienti con età ≥ 65 anni hanno costituito globalmente il 61% dei ricoveri, il 35.5% dei quali è risultato di età ≥ 75 anni (51% degli over 65). 30
D’altra parte, la significativa rilevanza che l’età continua ad avere nei modelli predittivi di mortalità, riflette alcuni fattori sconosciuti che non sono catturati del tutto dalla fragilità. 31 – 36 Ciò significa che la fragilità, misurabile oggi attraverso il “Frailty Index” (FI) e definita come uno stato clinico di maggiore vulnerabilità multidimensionale causato dal declino dei sistemi fisiologici e delle loro riserve funzionali 37, da sola non racchiude l’intera portata del danno.
Pertanto, la fragilità può integrare, ma non sostituire l’età. 38
Per questo motivo, mentre per ottenere una stima attendibile dello stato di salute nel caso di pazienti più giovani (età <65 anni) è importante specificare se è presente una fragilità e in che misura, non è così per i pazienti più anziani. 39
In generale, il tasso di mortalità aumenta in modo esponenziale al trascorrere del tempo secondo la legge di Gompertz per la quale “la diminuzione della resistenza di un uomo alla morte è tale che alla fine di uguali intervalli di tempo infinitamente piccoli, egli perde uguali porzioni della forza residua di resistenza alla morte, che aveva all’inizio di quegli intervalli”. 40
Makeham, successivamente, aggiunse alla componente della mortalità dovuta al solo invecchiamento, una componente per causa accidentale. 41
In sintesi, al crescere dell’età diminuisce la capacità fisiologica di impedire la propria decadenza fisica di per sé, ma anche in ragione del fatto che gli esseri umani accumulano deficit funzionali che, agendo come fattori di stress biologici, li rendono sempre più fragili e vulnerabili alla morte.
In generale, il tasso medio annuale di accumulo di deficit funzionali a cominciare dall’età di 20 anni è pari a circa il 4.5%, raddoppia in media ogni 15.4 anni e triplica tra i 50 e gli 80 anni. Le fluttuazioni individuali dei tassi di accumulo dei deficit sono a loro volta da ascrivere ai differenti tempi di recupero che si riducono al crescere dell’età e all’intensità dell’agente in grado di indurre il deficit. 38
Per comprendere come età e deficit funzionali agiscano nel determinare la mortalità è possibile utilizzare un modello in cui: 1) lo stato di salute individuale può essere approssimato a una rete di nodi interconnessi (variabili biologiche e cliniche) ciascuno dei quali può trovarsi in due stati: danneggiato/non danneggiato; 2) l’evoluzione dello stato della rete è governata da perturbazioni ambientali casuali ad azione continua che possono cambiare lo stato di ciascun nodo; 3) la transizione di un singolo nodo allo stato “danneggiato” è sia spontanea che influenzata dallo stato dei nodi connessi: se danneggiati a loro volta, essi accelerano la transizione del primo. Attraverso la rete, il danno dei singoli nodi facilita il danno dei nodi collegati; 4) l’asimmetria della distribuzione dei nodi riflette il fatto che mentre la maggior parte di essi ha solo un piccolo numero di connessioni (per es. un’articolazione), alcuni sono invece correlati a molte variabili (per es. funzione cardiocircolatoria); 5) i nodi con il più alto numero di connessioni definiscono lo stato generale della rete e condizionano la mortalità più di un sottoinsieme di nodi più piccolo. 38, 39, 42
Questo modello riflette le proprietà dell’organismo: la sua struttura di rete, la sua asimmetria, il ruolo dell’ambiente, e l’effetto cumulativo del danno.
Gli anziani tendono quindi a morire prima degli individui più giovani sia a parità di FI, sia in condizione di punteggio FI più basso.
Si comprende quindi come, nella comune pratica clinica, l’elevata età anagrafica possa essere considerata un indicatore sintetico dell’età biologica.
Sulla base di queste premesse l’età può considerarsi un criterio clinico a tutti gli effetti.
Al contrario, l’età potrebbe essere considerata un criterio di valore solo se si stabilisse aprioristicamente una soglia tale per cui in Terapia Intensiva debbano essere ricoverati tutti i malati con età inferiore a un definito numero di anni indipendentemente da qualsiasi altra variabile (gravità e/o patologia).
Bibliografia
Le linee guida delle società scientifiche
1. Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina GR, Livigni S, Mistraletti G, Riccioni L, Petrini F. SIAARTI recommendations for the allocation of intensive care treatments in exceptional, resource-limited circumstances. Minerva Anestesiol. 2020;86(5):469-472
2. NICE guideline [NG159] COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. National Institute for Health and Care Excellence; 2020. https://bit.ly/3aNK7ss (last accessed December 28, 2020)
3. Societé de Reanimation del Langue Française (SRLF). Critères d’admission et modalités de prise en charge en réanimation en contexte pandémique. Comité d’éthique de la SRLF https://bit.ly/3aKUrBr (last accessed December 23, 2020)
4. Swiss Society of Intensive Care Medicine. Recommendations for the admission of patients with COVID-19. to intensive care and intermediate care units (ICUs and IMCUs). Swiss Med Wkly. 2020 Mar 24;150:w20227
5. OEGARI. Allokation intensivmedizinischer Ressourcen aus Anlass der Covid 19 Pandemie. https://bit.ly/3rI6Xrz (last accessed December 20, 2020)
6. Rubio O, Estella A, Cabre L, Saralegui-Reta I, Martin MC, Zapata L, et al.[Ethical recommendations for a difficult decision-making in intensive care units due to the exceptional situation of crisis by the COVID-19 pandemia: A rapid review & consensus of experts]. Med Intensiva. 2020;44(7):439-445
7. NVIC (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care) (2020). Draaiboek Pandemie Deel 1 [Protocol Pandemics, Part 1]. Versie 1. Netherlands Association of Intensive Care. https://bit.ly/2KZhJcs (last accessed January 03, 2020)
8. Meyfroidt G, Vlieghe E, Biston P, De Decker K, Wittebole X, Collin V, et al. Ethical principles concerning proportionality of critical care during the 2020 COVID-19 pandemic in Belgium: advice by the Belgian Society of Intensive care medicine – update 26-03-2020. https://bit.ly/3rMhstS (last accessed December 20, 2020)
9. Marckmann G, Neitzke G, Schildmann J, Michalsen A, Dutzmann J, Hartog C, et al. Decisions on the allocation of intensive care resources in the context of the COVID-19 pandemic : Clinical and ethical recommendations of DIVI, DGINA, DGAI, DGIIN, DGNI, DGP, DGP and AEM. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020;115(Suppl 3):115-122
10. Piscitello GM, Kapania EM, Miller WD, Rojas JC, Siegler M, Parker WF. Variation in ventilator allocation guidelines by US State during the coronavirus disease 2019 pandemic: a systematic review. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2012606 doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.12606.
Il dibattito in bioetica
11. Ehni HJ, Wahl HW. Six Propositions against Ageism in the COVID-19 Pandemic. J Aging Soc Policy. 2020;32(4-5):515-525
12. Auriemma CL, Molinero AM, Houtrow AJ, Persad G, White DB, Halpern SD. Eliminating Categorical Exclusion Criteria in Crisis Standards of Care Frameworks. Am J Bioeth. 2020;20:28-36
13. Savulescu J, Persson I, Wilkinson D. Utilitarianism and the pandemic. Bioethics. 2020;34(6):620-632
14. Savulescu J, Vergano M, Craxì L, Wilkinson D. An ethical algorithm for rationing life-sustaining treatment during the COVID-19 pandemic. Br J Anaesth 2020;125(3):253-258
Le prove scientifiche
15. World Economic Forum. What is “old” age? April 21, 2015. https://bit.ly/3sJcGxM (last accessed December 23, 2020)
16. Poole D, Finazzi S, Nattino G, Radrizzani D, Gristina G, Malacarne P, et al. The prognostic importance of chronic end-stage diseases in geriatric patients admitted to 163 Italian ICUs. Minerva Anestesiol 2017;83(12):1283-12983
17. Philippart F, Vesin A, Bruel C, Kpodji A, Durand-Gasselin B, Garcon P, et al. The ETHICA study (part I): elderly’s thoughts about intensive care unit admission for life-sustaining treatments. Intensive Care Med 2013;39:1565-73
18. Lorenz K, Lynn J, Morton SC, Dy S, Mularski R, Shugarman L, et al. Agency for Health Research and Quality Evidence Report Summaries. End of Life care and outcomes; 2004. Available from: https://bit.ly/3fFvEBl
19. Nasa P, Juneja D, Singh O, Dang R, Arora A. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit. J Intensive Care Med 2012;27:179-183
20. McDermid RC, Bagshaw SM. Scratching the surface: the burden of frailty in critical care Intensive Care Med 2014;40;740–742
21. Ihra GC, Lehberger J, Hochrieser H, Bauer P,. Schumtz R, Metnitz B, et al. Development of demographics and outcome of very old critically ill patients admitted to intensive care units. Intensive Care Med 2012;38:620-626
22. Garland A, Olafson K, Ramsey CD, Yogendran M, Fransoo R. Distinct determinants of long-term and short term survival in critical illness. Intensive Care Med 2014;40:1097-1105
23. Flaatten H, De Lange DW, Morandi A, Andersen FH, Artigas A, Bertolini G, et al. VIP1 study group. Withholding or withdrawing of life-sustaining therapy in older adults (≥ 80 years) admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2017;43(12):1820-1828
24. Muscedere J, Waters B, Varambally A, Bagshaw SM, Boyd JG, Maslove D, et al. The impact of frailty on intensive care unit outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2017;43(8):1105–1122
25. Guidet B, Flaatten H, Boumendil A, Morandi A, Andersen FH, Artigas A, et al. Withholding or withdrawing of life -sustaining therapy in older adults (≥ 80 years) admitted to the intensive care unit. VIP 1 study group. Intensive Care Med. 2018;44(7):1027-1038
26. Ferrante LE, Pisani MA, Murphy TE, Gahbauer EA, Leo-Summers LS, Gill TM. The Association of Frailty With Post-ICU Disability, Nursing Home Admission, and Mortality: A Longitudinal Study. Chest. 2018;153(6):1378-1386
27. Launey Y, Jacquet H, Arnouat M, Rousseau C, Nesseler N, Seguin P. Risk factors of frailty and death or only frailty after intensive care in non-frail elderly patients: a prospective non-interventional study. J Intensive Care. 2019;7:48. doi: 10.1186/s40560-019-0403-3. eCollection 2019
28. Bagshaw SM, Stelfox HT, McDermid RC, Rolfson DB, Tsuyuki RT, Baig N, et al. Association between frailty and short- and long-term outcomes among critically ill patients: a multicentre prospective cohort study. CMAJ 2014;186:E95-E102.
29. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA 2010;304:1787-1794
30. GIVITI progetto PROSAFE. Report 2019 Polivalenti ITALIA pag. 27 – https://bit.ly/3rMedkV (last accessed march 5, 2021)
Età e fragilità
31. Simard M, Sirois C, Candas B. Validation of the Combined Comorbidity Index of Charlson and Elixhauser to Predict 30-Day Mortality Across ICD-9 and ICD-10. Med Care. 2018;56(5):441-447
32. Muscedere J, Waters B, Varambally A, Bagshaw SM, Boyd JG, Maslove D, et al. The impact of frailty on ICU outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017;43(8):1105-1122
33. Wollenstein-Betech S, Cassandras CG, Paschalidis IC. Personalized predictive models for symptomatic COVID-19 patients using basic preconditions: Hospitalizations, mortality, and the need for an ICU or ventilator. Int J Med Inform 2020 Oct;142:104258. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104258. Epub 2020 Aug 22.
34. Guidet B, de Lange DW, Boumendil A, Leaver S, Watson X, Boulanger C, et al; VIP2 study group. The contribution of frailty, cognition, activity of daily life and comorbidities on outcome in acutely admitted patients over 80 years in European ICUs: the VIP2 study. Intensive Care Med. 2020;46(1):57-69
35. Zhao Z, Chen A, Hou W, Graham JM, Li H, Richman PS, et al. Prediction model and risk scores of ICU admission and mortality in COVID-19. PLoS One. 2020;15(7):e0236618. doi: 10.1371/journal.pone.0236618
36. de Lange DW, Brinkman S, Flaatten H, Boumendil A, Morandi A, Andersen FH, et al; VIP1 Study Group. Cumulative Prognostic Score Predicting Mortality in Patients Older Than 80 Years Admitted to the ICU. J Am Geriatr Soc. 2019;67(6):1263-1267
37. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005;173(5):489–495
Modello funzionale di interazione tra età, fragilità e mortalità
38. Mitnitski AB, Song X, Rockwood K. Assessing biological aging: the origin of deficit accumulation. Biogerontology 2013;14:709–717
39. Mitnitski AB, Rockwood K. The rate of aging: the rate of deficit accumulation does not change over the adult life span. Biogerontology 2016;17:199–204
40. Gompertz B. On the nature of the function expressive of the law of human mortality and on a new model of determining life contingencies. Phil Trans R Soc 1825;115:513–585
41. Makeham WM. On the Law of Mortality and the Construction of Annuity Tables, in J. Inst. Actuaries and Assur. Mag 1860;8:301–310.
42. Mitnitski AB, Taneja S, Rutenber A, Rockwood K. The origin of biological age: statistical mechanics of deficit accumulation. Gerontologist 2014;54(2):164
Colloqui di bioetica 