Lo sviluppo delle tecnologie mediche di rianimazione e sostegno vitale ha grandemente ampliato le possibilità di sopravvivenza dei “nati estremamente pretermine”, ossia dei neonati che vengono alla luce prima della 28° settimana di gestazione, tra cui rientrano i “neonati di incerta vitalità”, compresi tra le 20 e le 25 settimane di età gestazionale, di ridottissimo peso, di esigue dimensioni, che non hanno avuto il tempo di completare lo sviluppo anatomico e funzionale di molti organi.
Lo sviluppo tecnologico, oltre ad avere ampliato le possibilità di sopravvivenza di tali soggetti, ha, però, anche contestualmente aperto problemi del tutto inediti, relativi alla definizione di quale sia il corretto impiego che delle nuove tecnologie e delle nuove conoscenze debba essere fatto.
L’approccio che risulta nettamente prevalente nel nostro ordinamento è fortemente improntato al c.d. “attivismo terapeutico”, ossia al principio per cui la rianimazione del neonato prematuro debba sempre essere iniziata, ferma la possibilità di successiva interruzione del trattamento. Rispetto ai neonati pretermine sussiste sostanzialmente una presunzione assoluta di appropriatezza, quantomeno iniziale, delle cure intensive.
Le iniziative che sono andate nel senso di una eliminazione dell’assolutezza di tale presunzione sono state oggetto di durissime critiche. Il riferimento è in particolare al documento “Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane)”, denominato anche “Carta di Firenze”, firmato nel febbraio 2006 a Firenze.
Il documento mirava a fornire indicazioni, non vincolanti, circa le cure mediche da prestare ai nati estremamente pretermine. La strada suggerita era quella della diagnosi differenziale dei nati estremamente pretermine, con approcci differenziati a seconda dell’età gestazionale del nato estremamente pretermine.
A destare forti critiche fu, ad esempio, che la Carta suggerisse, per le ipotesi di nati alla 22° settimana di gravidanza, di prestare solo cure compassionevoli, salvo in quei casi, del tutto eccezionali, in cui i neonati avessero mostrato capacità vitali. Tale disposizione fu infatti intesa dai più come un inaccettabile invito all’abbandono terapeutico del neonato.
In contrapposizione alla Carta di Firenze furono adottati nel 2008 una serie di documenti, tra cui si possono ricordare i pareri del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) e del Consiglio Superiore di Sanità, in cui si ribadì il principio per cui l’esigenza di dare a tutti i neonati una “chance di sopravvivenza” imporrebbe di intervenire sempre e comunque con manovre rianimatorie. Un principio che evidentemente si fonda sull’idea per cui il mantenimento in vita del paziente è un obiettivo da perseguirsi sempre e ad ogni condizione.
Un tal tipo di approccio, tuttavia, risulta, assai difficilmente conciliabile con il divieto di accanimento terapeutico (o “accanimento clinico”, per usare l’espressione proposta dal CNB in una mozione sul tema del 2020) che vige nel nostro ordinamento e che deve essere osservato anche, e soprattutto, con riferimento a soggetti fragili, quali certamente sono i neonati estremamente pretermine.
In base a tale principio il neonato dovrebbe essere tutelato non solo dall’abbandono terapeutico ma anche da forme di inutile accanimento clinico o di illegittima sperimentazione.
Ciò che in particolare pare sfuggire all’approccio “interventista” è che l’accanimento terapeutico si evita non solo interrompendo un trattamento già avviato ma anche evitando di iniziare cure che a priori si presentino inutili, dannose o sproporzionate. In altre parole, in alcune circostanze il fatto stesso che siano effettuate manovre rianimatorie sul neonato può configurare una forma di accanimento terapeutico, avverso cui, però, l’approccio interventista non fornisce alcun tipo di tutela.
Colloqui di bioetica 
Mi piacerebbe capire come si determina “a priori che una cura è inutile dannosa o sproporzionata”.
Ringrazio chi potrà fornirmi spiegazioni.
Anna Miglio
L’appropriatezza del trattamento, e quindi l’assenza di accanimento terapeutico, è da valutarsi tenendo conto congiuntamente delle evidenze scientifiche disponibili e delle peculiarità del caso concreto.
Rispetto alla rianimazione dei nati estremamente prematuri, quindi, l’intervento rianimatorio non potrebbe, a mio parere, essere legittimato dal solo dato statistico in base a cui vi è in una percentuale, peraltro bassissima, di casi in cui l’intervento rianimatorio porta alla sopravvivenza del neonato. Prima di intervenire bisognerebbe prendere in considerazione le condizioni del neonato al momento della nascita (es. attività cardiaca, capacità respiratoria, colorito cutaneo, etc) e valutare se queste consentano effettivamente di far pensare nel caso concreto ad un esito positivo dell’intervento.
Tutto ciò tenendo conto che non può considerarsi positivo l’esito di un intervento che abbia come unico effetto il prolungamento di pochi giorni della vita del neonato.