Scuola superiore di bioetica. Giugno 2021

– di Massimo Sartori –

I temi della giornata di studio hanno riguardato la definizione di morte, i trapianti d’organo, e lo stato vegetativo.

Maurizio Mori, direttore della scuola, ha introdotto i lavori, attirando l’attenzione sul fatto che mentre la morte – da un punto di vista biologico – consiste in un processo,  essa – da un punto di vista legale – è da sempre considerata un evento istantaneo. Questo fatto comporta delle conseguenze. Ad esempio, una ricaduta di questa dicotomia riguarda la tempistica secondo la quale è consentito effettuare il prelievo di organi da cadavere da destinare ai trapianti. Infatti, da un lato, minore è il tempo durante il quale gli organi da trapiantare sono esposti all’ischemia (cioè alla mancanza di flusso sanguigno), maggiore è la loro possibilità di dare risultati favorevoli a chi riceverà il trapianto. Dall’altro lato, è tassativo che il prelievo di organi avvenga soltanto dopo che la morte è stata accertata secondo il criterio puntuale stabilito dalla legge.

L’accertamento della morte a cuore fermo.

Dando per conosciute alcune premesse, i relatori che sono seguiti si sono concentrati sull’accertamento della morte a cuore fermo, in ambiente intensivistico, nella prospettiva della donazione di organi. Per una comprensione di quanto segue, in riferimento alla situazione italiana, si rimanda alla lettura della legge 29 dicembre 1993, n. 578 e del decreto 22 agosto 1994, n. 582

In Italia, come del resto avviene nelle altre Nazioni, la maggior parte dei prelievi di organi è eseguita “a cuore battente”, dopo l’accertamento della morte cerebrale da parte di un’équipe sanitaria, secondo i dettami della legge citata e della successiva del 1 aprile 1999, n. 21.

Invece, meno praticati sono i prelievi di organi dopo accertamento di morte a cuore fermo. Come ha spiegato Sergio Livigni, direttore di Anestesia e Rianimazione del S. Giovanni Bosco di Torino, la situazione italiana è peculiare per la lunga durata del no touch period, cioè del periodo di assenza di attività elettrica cardiaca (20 minuti) richiesto dal decreto 582/94 perché si possa accertare la morte e procedere all’espianto degli organi. In altri Paesi europei ed extraeuropei, tale periodo è in media più breve (in genere dai 5 ai 10 minuti) potendo così favorire una maggiore disponibilità di organi pienamente idonei a essere trapiantati.

Vincenza Palermo, medico legale e presidente dell’Associazione dei Medici Legali delle Aziende Sanitarie del Servizio Sanitario Nazionale, ha ripercorso le tappe che hanno condotto al costituirsi dell’attuale assetto legislativo italiano, che prevede l’accertamento di morte sulla base della cessazione irreversibile di ogni attività cerebrale e la scorporazione del concetto di morte da quello della destinazione del cadavere. Ne deriva che, nel caso particolare dell’arresto cardiaco, l’attività cardiaca deve fermarsi per un periodo di tempo sufficiente per causare la morte cerebrale, perché si possano prelevare gli organi del cadavere. Il diritto, secondo Palermo, segue sempre l’evidenza scientifica e sono quindi auspicabili nuove e solide evidenze che consentano di ridurre il no touch period a tutela dei donatori di organi e dei loro riceventi.

Marco Vergano, anestesista e rianimatore presso l’Ospedale S. Giovanni Bosco di Torino e Coordinatore Ospedaliero per le Attività di Prelievo di Organi e Tessuti, ha sostenuto, teoreticamente e tramite esempi, come non si possa chiedere alla biologia e alla medicina di tracciare quelle bright lines fra la vita e la morte che sono pretese dal diritto. Al termine di una relazione articolata, i cui concetti non possono essere compressi in poche righe, una strada suggerita per ridurre la tensione irrisolta fra le esigenze del donatore e quelle del ricevente gli organi da trapiantare è consistita nel ripensamento della dead donor rule (la regola che prevede che il prelievo di organi debba seguire l’accertamento di morte), anche nel miglior interesse di chi vuole donare.

Etica dell’allocazione degli organi.

Nel pomeriggio è stato affrontato il tema di come assegnare gli organi. L’argomento dell’allocazione di risorse sanitarie limitate non è nuovo, anche se l’epidemia di Covid-19 ha reso solo di recente il problema chiaro per tutti.

Un esempio classico di prioritizzazione nell’assegnazione delle risorse riguarda appunto i trapianti di organo. Lucia Craxì, bioeticista all’Università di Palermo, ha ricordato come nella decisione di effettuare un trapianto si debba tenere conto non soltanto dell’appropriatezza clinica (cioè della valutazione di un giusto bilanciamento di rischi e benefici per il ricevente il trapianto), ma anche dell’appropriatezza di quella scelta rispetto all’efficienza legata al contesto.

La relatrice ha mostrato quali criteri debbano essere presi in considerazione per l’allocazione degli organi a partire dal modello rappresentato dai trapianti di fegato. In questo settore, e in carenza di organi da trapiantare, al criterio di urgenza viene associato quello della prospettiva di successo. Ne risulta un criterio di beneficio che incorpora e bilancia entrambi i precedenti.

Un caso particolare di trapianto di fegato, che può condurre a valutazioni di carattere generale dal momento che rimanda al tema etico dell’attribuzione di colpa, concerne l’offerta di un nuovo organo per i pazienti con malattia del fegato dovuta all’alcool. La discussione che ne è seguita ha messo in risalto un ventaglio di reazioni e di opinioni da parte dei partecipanti all’incontro.

Lo stato vegetativo permanente.

Maurizio Mori ha affrontato il tema da un punto di vista prevalentemente filosofico, partendo dalla considerazione biologica che vengono a mancare nello stato vegetativo le funzioni cerebrali superiori. Quale differenza sostanziale esiste, si chiede, fra la morte cerebrale e lo stato vegetativo permanente? Di fatto, si tratta di una condizione di morte biografica.  In questa situazione, secondo Mori, bisogna pensare ad elaborare anche criteri definiti di morte biografica e di morte autobiografica.

Ha concluso la giornata di studio Maria Teresa Busca presentando e commentando due saggi che affrontano il tema della definizione della morte (Soglie di  Carlo Defanti) e della sua percezione nel corso dei secoli (Storia della morte in Occidente di Philippe Ariès).

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