Etica della “second opinion” in oncologia

– di Francesco Leone –

Un paziente che riceve una diagnosi di malattia oncologica ed una proposta di terapia si trova ad una svolta esistenziale, sulla soglia di un mondo spesso completamente inesplorato. A seconda del grado di istruzione, delle esperienze soggettive e dell’equilibrio fra razionalità ed emotività individuale, il paziente sarà in modo variabile spaventato, preoccupato, ansioso, critico, dubbioso, arrabbiato, disperato. Mai indifferente. Le caratteristiche individuali di età, condizione sociale e convinzioni religiose giocheranno un ruolo importante nel determinare i comportamenti, ma in modo non sempre coerente e prevedibile. La cerchia dei parenti e degli accompagnatori aggiungerà il proprio punto di visita ai sentimenti del paziente, qualche volta in senso favorevole, assumendo la posizione corretta nella relazione d’aiuto, più frequentemente alimentando con i propri dubbi e le proprie preoccupazioni le paure e le incertezze di chi è coinvolto in prima persona.

Nascono spontanei gli interrogativi: dobbiamo fidarci? Dobbiamo sentire altri pareri?

Sicuramente la modalità comunicativa iniziale influisce sulla qualità del rapporto di fiducia medico-paziente che a sua volta incide direttamente sul bisogno di ricevere una second opinion. Quanto più il medico mette il paziente a suo agio, lo ascolta, presta attenzione alle sue domande, permette il coinvolgimento dei suoi famigliari, tanto più risulteranno appagati i bisogni di capire, di approfondire, di essere accuditi. Viceversa una comunicazione meno empatica, più tecnica e distaccata, favorirà la ricerca di maggiori attenzioni e l’interesse verso altri pareri.

Il confronto con atri colleghi non deve tuttavia essere temuto o ritenuto un segno di sfiducia dei pazienti. In alcuni casi può essere addirittura incoraggiato per rafforzare la convinzione sulla correttezza delle cure e per evidenziare la capacità di lavorare in rete, di rapportarsi agli altri, di aprirsi a proposte o suggerimenti. Per il paziente concordare col proprio medico un eventuale consulto presso un altro centro permette di identificare le persone più competenti sulla materia in questione, evitando indicazioni fuorvianti e ritardi nell’inizio o nella prosecuzione delle cure.

Vista dalla parte del medico che la effettua, la visita di second opinion è un atto di responsabilità che assume importanti implicazioni etiche.

Già nel 2017 il Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMO) ha sollevato la questione e, attraverso un dibattito interno, è giunto a definire il secondo parere come un diritto indiscutibile del malato ma anche a raccomandare che il parere non sia conseguente all’autoreferenzialità o alla convenienza, che sia invece coerente con le linee guida e con le reali necessità assistenziali degli ammalati. Nel documento “Reti Oncologiche e Percorsi Clinico Assistenziali in Oncologia”, prodotto insieme all’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), CIPOMO scrive che “le reti oncologiche devono definire le procedure da seguire in caso di richiesta di una second opinion da parte del paziente”.

Nel 2018 AIOM ha dedicato a questo tema una sessione delle giornate dell’etica di Ragusa, e successivamente ha pubblicato un decalogo che da un lato invita gli oncologi ad essere promotori della second opinion, indirizzando i pazienti verso centri di riferimento e, successivamente, ad accoglierne l’esito e discuterlo coi pazienti. Dall’altro lato, rivolgendosi ai medici che si trovano a fornire visite di second opinion, invitandoli a mantenere al centro l’interesse della persona, ad affrontare con onestà tutti i temi della malattia secondo i desideri del paziente ed offrire una visione completa. Buona norma sarebbe inoltre fornire un feedback al collega di riferimento, oltre che al medico di medicina generale ed al paziente.

Non dimentichiamo che la second opinion può essere richiesta anche alla fine del percorso terapeutico, quando al malato viene proposta la sospensione delle terapie attive e l’affidamento alle cure palliative. In questo contesto il sentimento che guida il paziente ed i suoi famigliari verso altri pareri potrebbe essere la perdita di fiducia rispetto al centro di riferimento ed il desiderio di trovare altre proposte per continuare le cure. L’approccio comunicativo torna ad essere cruciale e la reticenza nei confronti di una second opinion potrebbe essere fatale per la relazione medico-paziente. Non bisogna temere il confronto e lasciare la totale disponibilità, anche fornendo relazioni dettagliate sulla storia clinica, perché il paziente soddisfi i propri dubbi, orientato dai nostri suggerimenti. La porta deve rimanere aperta in entrambe le direzioni.

Il mio personale contributo, maturato dall’esperienza sia come oncologo di riferimento a cui i pazienti portano in visione pareri di altri centri, sia come esperto a cui talvolta i pazienti si rivolgono provenendo da altre oncologie, è quello di suggerire a chi si trova a dare una second opinion di sentirsi investito del ruolo di peer reviewer. Altri hanno fatto il lavoro di diagnosi, stadiazione, comunicazione col paziente ed i suoi famigliari, spiegazione della proposta terapeutica con riferimento agli obiettivi ed ai risultati attesi (rischi e benefici). Spesso di tratta del frutto di discussioni multidisciplinari che sintetizzano il parere di molti specialisti, mentre la second opinion si richiede ad un unico professionista. Le domande che si deve porre il medico a cui è richiesta la second opinion, nell’ottica di un confronto fra pari, sono: In base alle condizioni cliniche del paziente, la proposta terapeutica è coerente con le linee guida? Ci sono lacune nell’iter di diagnosi e stadiazione che possono essere colmate? Può un mio suggerimento concorrere al beneficio effettivo per il paziente? Ci sono opzioni terapeutiche alternative, anche di tipo sperimentale, proponibili presso un centro diverso da quello a cui il paziente si è rivolto? La proposta di affidamento alle cure palliative è condivisibile?

Se la second opinion sarà utile al miglioramento del percorso terapeutico ne trarrà vantaggio in primis il paziente ma anche l’oncologia di riferimento e la relazione tra diverse istituzioni. Se le argomentazioni della second opinion sono coerenti con linee guida e raccomandazioni basate sull’evidenza, saranno d’aiuto sia che si trovino a confermare le proposte precedenti, sia che siano discordanti, perché permetteranno di aprire un confronto reale tra professionisti. Tutte le annotazioni di carattere personale, soprattutto i giudizi sull’operato dei colleghi, rischiano di essere invece fuorvianti e devono essere minimizzati, perché introducono un elemento di soggettività che può trasmettere l’impressione di rivalità o, viceversa, di chiusura della professione medica all’interno di una casta.

Nota bibliografica:

  • Maruzzo M, et al. Second medical opinion in oncological setting. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2021, 103282, ISSN 1040-8428.

Un pensiero riguardo “Etica della “second opinion” in oncologia

  1. Grazie a Francesco Leone per avere affrontato un tema “spinoso” e, a mia conoscenza, raramente esaminato nei suoi aspetti etici.

    Mi è sembrato particolarmente originale il suo suggerimento a chi si trova nella condizione di dare una second opinion: quello di sentirsi investito del ruolo di peer reviewer. La peer review – o revisione fra pari – è considerata indispensabile dagli editori delle maggiori riviste specializzate, prima che un lavoro scientifico sia pubblicato e dai finanziatori di una ricerca, prima che un progetto sia approvato.

    Seguendo l’analogia proposta da Francesco e assumendo, come fa anche l’Associazione Italiana di Oncologia Medica, che la second opinion sia clinicamente utile, pongo la domanda se essa debba essere garantita a prescindere, perlomeno nei casi in cui sussistano ragionevoli margini di dubbio e le risorse complessive lo consentano.

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