Accanimento e futilità in medicina (4/5). Due facce della stessa medaglia?

– di Massimo Sartori –

Il caso del piccolo Davide Marasco ci ha mostrato come un trattamento terapeutico futile sia stato percepito dai genitori (e sanzionato dai giudici) come accanimento. La vicenda della bimba Abigail Herrera ha invece illustrato come un trattamento innovativo e sperimentale non si sia dimostrato futile né sia stato vissuto dalla madre e dal padre come accanito.

In altri casi, tuttavia, accanimento e futilità possono non rappresentare le due facce della stessa medaglia.

Accanimento senza futilità

Un uomo di 80 anni, autonomo e in discrete condizioni generali, si ammala di polmonite, con febbre e mancanza di respiro. Il medico accerta che è ipossico (cioè che il sangue non è ben ossigenato) e ne propone il ricovero ospedaliero, che il paziente accetta.

L’obiettivo della cura è la guarigione della polmonite, con il ritorno alla condizione di salute che precedeva la malattia acuta. La probabilità di riuscita, in base a tutti i fattori valutati, è del 50%.

Durante il ricovero, i medici trattano il malato con terapia antibiotica endovenosa e con ventilazione meccanica non invasiva. Le condizioni, tuttavia, progressivamente peggiorano. Il paziente, sofferente, dispnoico e con uno stato di coscienza alternante, percepisce via via il trattamento cui viene sottoposto come accanimento, ma non ha la determinazione per chiederne la sospensione. Anche i parenti, osservando il suo peggioramento e la sua sofferenza, maturano la convinzione che sia sottoposto ad accanimento terapeutico. Quando il congiunto decede, dieci giorni più tardi, essi si confermano nella loro opinione. In questo caso, l’interessato e i suoi cari hanno vissuto il trattamento come come accanimento terapeutico. Tuttavia, i medici non potevano considerare futile una terapia che presentava buone probabilità di indurre la guarigione.

Futilità senza accanimento

Esempi di futilità medica senza accanimento sono tutti quelli in cui il paziente, o i suoi familiari, desiderano e chiedono che la vita sia preservata a ogni costo, anche se vi sono probabilità minime, o addirittura inesistenti, di un miglioramento futuro. In queste condizioni, molti medici, consci che la morte è imminente e inevitabile e che è futile cercare di prolungarla, credono che l’obiettivo da raggiungere sia invece quello di assicurare il maggior confort possibile al paziente nella fase terminale. Essi propongono perciò di praticare soltanto le cure palliative.

In questi casi, nonostante i trattamenti chiesti dai pazienti o dai familiari siano futili, è improbabile che essi li considerino– qualora ne ottengano l’esecuzione – come forme di accanimento. Naturalmente, altre persone coinvolte, ad esempio gli amici del paziente, possono giudicarli tali.

Pareri diversi

A volte, le cose sono ancora più complesse e rimandano alla necessità di conoscere, condividere e perseguire quello che è il vero obiettivo di cura del malato.

Una donna di 89 anni, ricoverata in una RSA con gravi esiti di ictus cerebrale recente ha tre figli. Ella presenta emiplegia destra, afasia sensitivo motoria – cioè incapacità di comprendere le parole e di parlare,  incapacità di deglutire.

Il geriatra propone allora di confezionare una gastrotomia percutanea, per idratarla e alimentarla mediante una sonda. Un gastroenterologo esegue l’intervento.

La paziente sopravvive per otto mesi, allettata e senza miglioramento neurologico. Muore in seguito a polmonite, nonostante la terapia antibiotica prontamene instaurata.

L’idratazione, l’alimentazione tramite sonda e l’antibioticoterapia hanno rappresentato forme di accanimento terapeutico? Il primo figlio pensa di sì: ritiene che la madre sia vissuta per otto mesi in condizioni di grande sofferenza e che tutto ciò poteva essere evitato. Il secondo figlio, invece, crede che non era giusto desistere, perché un certo grado di miglioramento era teoricamente possibile. La terza figlia dice che preferiva averla in quelle condizioni, piuttosto che non averla più.

Si è trattato di futilità medica? Il medico che propose la gastrotomia e che praticò le altre terapie, inclusa la terapia antibiotica per la polmonite, intendeva mantenere la paziente in vita, confidando nella possibilità di un miglioramento delle sue condizioni. Un secondo medico dell’équipe argomentava che le probabilità di ripresa erano infime: quindi il trattamento era futile perché non poteva ragionevolmente raggiungere lo scopo di migliorare le condizioni della paziente, assicurandole una vita decente.

E’ utile parlare di futilità e accanimento?

L’ultimo caso descritto esemplifica come i significati che si danno alle espressioni accanimento e futilità possano talvolta non essere idonei per trovare un accordo fra gli stakeholder e per assicurare ai pazienti il trattamento migliore possibile. Nel prossimo e ultimo post di questa serie, presenterò i tentativi che sono stati proposti per uscire da questo vicolo cieco.