L’allotrapianto (cioè il trapianto di organi provenienti da individui della stessa specie) è in grado di salvare la vita e/o di migliorarne la qualità nei pazienti che hanno un’insufficienza terminale di un determinato organo. Esempi di organi trapiantati con successo sono il cuore, il fegato, il rene, il polmone, il pancreas. Si parla invece di innesto quando ad essere trapiantato è un tessuto, quale la cornea.
Gli organi da trapiantare possono provenire da donatori deceduti o – in alcuni casi – da donatori viventi. In questo post discuteremo soltanto gli aspetti etici dei trapianti da cadavere.
Aspetti etici dei trapianti di organo
La donazione degli organi si fonda sull’altruismo, termine coniato dal positivista francese Augusto Comte[i] nel XIX secolo. L’altruismo è un’inclinazione che si traduce in un’attiva partecipazione alla risoluzione dei problemi degli altri.
Facendo riferimento ai principi illustrati da Beauchamp e Childress[ii] (beneficenza, non maleficenza, autonomia, giustizia), la giustificazione della donazione di organi da cadavere fa leva, in primo luogo, sul principio di beneficenza. Esso prevede che vi è un obbligo morale di fare del bene agli altri, quando ciò non comporta un eccessivo onere per sé stessi.
Il principio di non maleficenza (nella sua versione medica: primum non nocere) non è probabilmente applicabile alla discussione degli aspetti etici dei prelievi d’organo da cadavere. Infatti, non sembra che un individuo possa essere danneggiato come donatore, se è stato fatto un corretto accertamento di morte[iii].
La piena adesione al principio del rispetto per l’autonomia potrebbe richiedere un consenso esplicito espresso dal potenziale donatore, quando egli è ancora in vita. In alcuni Paesi, questo consenso è un requisito irrinunciabile perché si possa procedere al prelievo di organi dopo la morte. Così avviene, ad esempio, negli Stati Uniti, dove circa la metà degli adulti residenti hanno acconsentito ad essere inseriti nel registro dei potenziali donatori di organi.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha invece proposto che si presuma che tutti coloro che non hanno espresso in vita la propria opposizione abbiano di fatto acconsentito alla donazione dei propri organi dopo la morte[iv]. Si tratta del cosiddetto consenso presunto.
La Spagna, già dal 1979, aveva introdotto nel proprio ordinamento una norma di legge basata sulla presunzione del consenso. Anche per questo, la Spagna ha un alto tasso di donazioni di organi per i trapianti.
La donazione degli organi in Italia è regolata dalla legge n. 91 del 1999[v], con la quale anche da noi è stato introdotto il principio del consenso presunto. Esso non è tuttavia ancora pienamente applicato, nei modi stabiliti dalla legge, perché le notificazioni ai cittadini previste dal dispositivo non sono state effettuate.
Infine, il principio di giustizia prevede che l’allocazione degli organi, che talvolta risente dello squilibrio fra la loro scarsa disponibilità e le reali necessità dei pazienti, avvenga secondo criteri di equità. Una possibilità di allocare equamente gli organi è quella di attribuirli prioritariamente ai candidati che ne possano trarre il massimo beneficio. Il criterio di massimo beneficio incorpora i criteri di urgenza e di probabilità di successo.
Quando avviene la morte?
La morte, da un punto di vista biologico, è un processo e non un evento puntuale. Dal punto di vista legale, invece, essa è un evento istantaneo, che si realizza in un momento preciso e definito. Questa dicotomia ha conseguenze rilevanti per la donazione degli organi da trapiantare.
Infatti, minore è il tempo durante il quale gli organi sono esposti all’ischemia (cioè alla mancanza di flusso sanguigno), maggiore è la possibilità che chi riceve il trapianto vada incontro a un decorso favorevole dopo l’intervento. Tuttavia, è tassativo che il prelievo degli organi avvenga soltanto dopo che la morte è stata accertata secondo il criterio puntuale stabilito dalla legge. Diviene perciò critico stabilire in che modo accertare quando sopravviene la morte.
A partire dal 1968 il concetto di morte cardiocircolatoria (secondo il quale la morte avviene quando il cuore si ferma definitivamente) fu sostituito da quello di morte cerebrale (secondo il quale la morte occorre quando si ha la perdita irreversibile della funzione dell’intero cervello e del tronco encefalico)[vi]. Conseguentemente, i criteri di Harvard per l’accertamento della morte cerebrale furono integrati nei sistemi legislativi della maggior parte dei Paesi. In Italia, la legge n. 578 del 29 dicembre 1993[vii] ha stabilito che la morte vada accertata quando si rileva la cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo.
Questo cambiamento ha dato impulso ai programmi di trapianto degli organi. Infatti, l’accertamento della morte cerebrale ha consentito e consente di ottenere organi ben perfusi ed adatti per essere trapiantati, provenienti da pazienti deceduti a cuore ancora battente. Si tratta di soggetti in cui il sostegno cardiocircolatorio e respiratorio è ottenuto grazie alle tecniche rianimatorie.
La cronica carenza di organi, necessari per salvare vite umane, sollecita tuttavia anche la donazione di organi da parte di individui deceduti a cuore fermo (nei quali la morte cerebrale avviene come conseguenza dell’arresto cardiorespiratorio). E’ oggi vivace il dibattito scientifico su quale debba essere la durata dell’arresto cardiaco per consentire l’accertamento della morte (e quindi la possibilità di espianto degli organi).
L’Italia, in questo caso, è il Paese che ha le disposizioni più restrittive, con una lunga durata del no touch period, cioè del periodo di persistente assenza di attività elettrica cardiaca del paziente, durante il quale non è possibile procedere all’espianto di organi. Il decreto 582/94[viii] richiede infatti che si attendano venti minuti di asistolia perché si possa accertare la morte e, di conseguenza, avviare le procedure chirurgiche connesse alla donazione. In altri Paesi europei ed extraeuropei, tale periodo è in media più breve (in genere dai 5 ai 10 minuti) potendo così favorire una maggiore disponibilità di organi pienamente idonei a essere trapiantati.
[i] https://plato.stanford.edu/entries/comte/
[ii] T.L. BEAUCHAMP e J.F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics (Eight Edition), Ed. Oxford University Press, New York 2019.
[iii] R. M. Marquardt, Presumed Consent for Organ Donation: Principlism Opts Out, Bioethics in Faith and Practice, 2019, 1 :10-22.
[iv] World Health Organization. WHO guiding principles on human cell, tissue and organ transplantation. Transplantation 2010; 90: 229-233
[v] https://www.parlamento.it/parlam/leggi/99091l.htm
[vi] A Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337-340.
[vii] https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1994/01/08/094G0004/sg
[viii] https://www.fnopi.it/wp-content/uploads/DM220894n582.pdf
Colloqui di bioetica 