L’assegnazione di risorse sanitarie scarse rappresenta da sempre una sfida per i medici e per i decisori che si occupano di sanità[i]. Negli ultimi due anni, nel corso dell’emergenza pandemica, la mancanza di posti letto in terapia intensiva e l’iniziale carenza di vaccini disponibili per tutti ne hanno rappresentato esempi drammatici, anche se limitati nel tempo. Invece, la ridotta disponibilità di vari organi solidi da trapiantare rappresenta una condizione costante a partire da più di mezzo secolo, da quando cioè si sono diffuse le tecniche chirurgiche che consentono questi tipi di interventi.
Secondo la Donor Network West, un’organizzazione statunitense no-profit che si occupa della donazione di organi, negli USA 110.000 persone sono attualmente in lista di attesa per ricevere un organo che può salvare loro la vita. Di costoro, 20 persone muoiono ogni giorno perché l’organo di cui hanno bisogno non arriva in tempo[ii].
Principi per l’assegnazione degli organi
Nella situazione di squilibrio fra l’offerta di organi da trapiantare e la loro effettiva necessità, come scegliere coloro cui assegnare per primi gli organi che si rendono disponibili? Sostanzialmente, applicando alle situazioni cliniche specifiche le stesse norme etiche generali che si dovrebbero impiegare nelle altre aree della condotta umana.
In particolare, sempre negli Stati Uniti, lo OPTN (Organ Procurement & Transplantation Network)[iii] pone alla base dei procedimenti di scelta federali i principi etici contenuti nel Belmont Report[iv], cioè nel rapporto della Federal Government’s National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.
I tre principi prima facie[v], così come indicato dallo OPTN, sono l’utilità, la giustizia e il rispetto per le persone e la loro autonomia.
Utilità
Per utilità si intende la massimizzazione del beneficio netto per una comunità, tenendo conto sia della quantità dei benefici che di quella dei danni, nonché la probabilità che questi benefici e questi danni si realizzino.
Nel caso dei trapianti d’organo, l’utilità della procedura consiste nel produrre delle conseguenze positive, quali ad esempio salvare la vita, ridurre la sofferenza, rimuovere le menomazioni legate alla malattia e promuovere il benessere della persona. I trapianti, tuttavia, possono avere anche conseguenze negative, come la morte, la morbilità a breve termine (ad esempio, le complicazioni chirurgiche o la disfunzione acuta dell’organo trapiantato) e a lungo termine (effetti collaterali della terapia immunosoppressiva, menomazioni psicologiche, possibilità di rigetto). Per misurare in modo obiettivo questi risultati, si possono calcolare la sopravvivenza prevista con il trapianto, gli anni di vita che si prevede saranno guadagnati con l’intervento e gli anni di vita attesi corretti per la qualità di vita (quality adjusted life years – QALYs). Come si vede, si tratta di valutazioni empiriche di competenza medica, che sono fondate su un’attenta analisi delle evidenze disponibili.
Il principio di utilità è così ovvio per chi si occupa dei trapianti, che alcuni ritengono che l’unico principio ragionevole sul quale basare un’allocazione etica degli organi sia appunto la previsione ben fondata di un buon risultato medico. Non tutti, però, sono d’accordo.
Giustizia
Il principio di giustizia prevede che si realizzi un modello equo di distribuzione dei benefici. Secondo molti autori, infatti, una giusta allocazione degli organi non può basarsi esclusivamente sulla quantità aggregata dei benefici sanitari che vengono prodotti. Invece, un’attribuzione equa deve tenere in considerazione anche il modo in cui il bene viene distribuito tra i potenziali beneficiari.
Di conseguenza, in una politica di assegnazione degli organi dovrebbero essere inclusi altri fattori, non perché essi promuovano l’utilità, ma per cercare di trattare i potenziali riceventi in modo equo, dando a tutti pari opportunità di ricevere un organo quando ne hanno bisogno. Fra i numerosi fattori che si possono prendere in considerazione, sono spesso indicati l’urgenza medica, la probabilità o meno di trovare un organo adatto in futuro, l’età del candidato, il tempo in lista d’attesa, il fatto che si tratti o no di un primo trapianto e l’equità geografica.
Rispetto per le persone – autonomia
Il rispetto per le persone e per la loro autonomia sostiene che è giusto rispettare le scelte fatte dagli individui, purché queste scelte non danneggino gli altri.
Limitando l’applicazione del principio al tema dell’allocazione degli organi, ne deriva il diritto dell’interessato, debitamente informato, di rifiutare un organo, come anche – probabilmente – la liceità di un libero scambio fra individui autonomi e la conseguente assegnazione di un organo per donazione diretta.
Quando i principi confliggono
Idealmente, un sistema di allocazione perfetto dovrebbe massimizzare la quantità complessiva di benefici sanitari, distribuendo questi benefici in modo equo e mostrando rispetto per le decisioni autonome delle persone. Sfortunatamente, questi principi a volte entrano in conflitto (più comunemente, il principio di utilità entra in conflitto con quello di giustizia).
Di conseguenza, un sistema di allocazione degli organi, prendendo atto di queste potenziali contrapposizioni, deve fare delle scelte chiare e stabilire processi e regole di assegnazione trasparenti, anche per consentire agli interessati di prendere delle decisioni informate.
In altre parole, è necessario stabilire una prioritizzazione di accesso al trapianto, fra coloro che sono stati inseriti in una lista di attesa.
La prioritizzazione
La prioritizzazione è il processo decisionale attraverso cui si dispongono gli elementi o le attività in ordine di rilevanza[vi]. In ambito clinico, il termine viene comunemente riferito al procedimento attraverso il quale si dà la precedenza nell’accesso a una risorsa a chi ne ha massimamente bisogno, come avviene nel triage del pronto soccorso. In quest’ultimo caso, la selezione non implica che alcuno debba rinunciare alla prestazione necessaria, ma semplicemente che essa in alcuni casi è erogata subito e che in altri casi essa deve essere posticipata.
Nel caso dei trapianti di alcuni organi, invece, può accadere che vi siano malati che non faranno in tempo ad accedere all’intervento necessario. Utilità, giustizia e rispetto per le persone sono tre principi etici fondamentali che creano un quadro per l’equa assegnazione degli organi per il trapianto. Secondo molti autori, le politiche di assegnazione dovrebbero sforzarsi di incorporare un’adeguata combinazione di questi principi, tenendo in pari considerazione l’utilità e la giustizia e includendo gli aspetti fondamentali del rispetto per le persone.
La prioritizzazione che ne consegue dovrebbe essere nitida e comprensibile. Infatti, rendere esplicito un processo di prioritizzazione consente anche di giustificare le modalità con cui vengono impiegate risorse limitate.
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^ Molte affermazioni contenute in questo post, quando non diversamente specificato, riprendono i contenuti di un documento ufficiale dello OPTN (Organ Procurement & Transplantation Network), amministrato dallo United Network for Organ Sharing (UNOS), organizzazione no-profit stabilita dal Congresso degli Stati Uniti nel 1984. Si rimanda al documento dello OPTN Ethical Principles in the Allocation of Human Organs, citato nella nota iii, per gli approfondimenti in merito.
[i] P Govind Persad, Alan Wertheimer, Ezekiel J Emanuel Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31.
[ii] https://www.donornetworkwest.org/organ-donation-facts-statistics/
[iii] Ethical Principles in the Allocation of Human Organs https://optn.transplant.hrsa.gov/professionals/by-topic/ethical-considerations/ethical-principles-in-the-allocation-of-human-organs/#:~:text=We%20identify%20three%20principles%20of,calls%20%22equitable%22%20allocation%20system.
[iv] https://www.hhs.gov/ohrp/sites/default/files/the-belmont-report-508c_FINAL.pdf
[v] Un principio prima facie è tale in quanto non ha valore assoluto. Esso deve essere scrupolosamente rispettato a meno che entri in conflitto con un altro principio, il quale dimostri nella circostanza un potere obbligante eguale o maggiore.
[vi] Il significato del termine prioritizzazione è discusso in modo più ampio nel testo curato da Maria Teresa Busca ed Elena Nave Le parole della bioetica, Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2021. Il capitolo del libro relativo alla prioritizzazione è disponibile anche sul giornale online Ilpunto.it a questo link: https://ilpunto.it/prioritizzazione/
Colloqui di bioetica 